ОФОРМЛЯЕТСЯ НА ФИРМЕННОМ БЛАНКЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче заключения о возможности проведения работ (услуг) по техническому обслуживанию и ремонту медицинской техники

______________________________________________________________
(полное наименование, место нахождения - для юридического лица или фамилия,
______________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес места жительства -
______________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя, адрес (адреса) места осуществления
______________________________________________________________
деятельности (в случае, если адреса различаются), банковские реквизиты)
код учетного ____________ номер ____________ адрес  _____________
номера                                     телефона                      электронной
плательщика                                                                 почты

в лице ________________________________________________________
(должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество (если
______________________________________________________________
таковое имеется) руководителя (уполномоченного руководителем лица) c
______________________________________________________________
указанием реквизитов уполномочивающего документа)
прошу выдать заключение о возможности проведения работ (услуг) по техническому обслуживанию и ремонту медицинской техники (перечень приведен в приложении к заявлению на ____ л.).
     Сведения об имеющихся на праве собственности или ином законном основании помещениях, необходимых  для  осуществления  заявленных   работ (услуг) _________________________________________________
                                   (инвентарный номер имущества, кадастровый номер земельного участка)
______________________________________________________________

     Сведения о внесении платы __________________________________
                                                                                  (учетный номер платежной операции в
______________________________________________________________
платежной системе в едином расчетном и информационном пространстве или реквизиты документа о                          плате за услуги (работы)

Руководитель организации
(уполномоченное руководителем
должностное лицо организации)
или индивидуальный предприниматель ___________    _______________
                                                                                                               (подпись)                 (инициалы, фамилия)

                                              ____ ______________ 20____ г.
Главный бухгалтер (иное
должностное лицо, уполномоченное
на выделение финансовых средств)     ____________    ______________
                                                                                                               (подпись)                 (инициалы, фамилия)

                                              ____ ______________ 20____ г.

ПЕРЕЧЕНЬ
медицинской техники, в отношении которой
________________________________________________________
(полное наименование заявителя)
предполагает проводить работы
по техническому обслуживанию и ремонту

Область применения медицинской техники	Наименование медицинской техники	Модель медицинской техники	Наименование производителя	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) специалистов заявителя, имеющих документ об обучении у данного производителя по данной медицинской технике, либо дата и номер документа от производителя, подтверждающего, что заявитель (юридическое лицо или индивидуальный предприниматель) уполномочен производителем на право проведения технического обслуживания и ремонта медицинской техники	
1	2	3	4	5	

Руководитель организации
(уполномоченное руководителем
должностное лицо организации)
или индивидуальный предприниматель ___________    _______________
                                                                                                               (подпись)                 (инициалы, фамилия)

                                              ____ ______________ 20____ г.

ПЕРЕЧЕНЬ
принадлежащего заявителю на праве собственности или ином законном основании технологического, контрольно-измерительного оборудования и инструмента, необходимого для обеспечения всего комплекса работ, включая контроль технических характеристик

Название медицинской техники	Модель медицинской техники	Наименование выполняемых работ (услуг)/
технической характеристики	Наименование технологического, контрольно-измерительного оборудования и инструмента, пределы измерения применяемого средства измерения и контроля	Документ, подтверждающий право собственности или иное законное основание принадлежности заявителю	Сведения о поверке (калибровке)/
аттестации, межповерочный интервал
(для средств измерения)	
1	2	3	4	5	6	

К заявлению прилагаются копии документов, подтверждающих принадлежность заявителю технологического, контрольно-измерительного оборудования и инструмента, и копии документов о поверке (калибровке)/аттестации, межповерочного интервала.

Руководитель организации
(уполномоченное руководителем
должностное лицо организации)
или индивидуальный предприниматель ___________    _______________
                                                                                                               (подпись)                 (инициалы, фамилия)

                                              ____ ______________ 20____ г.