Шаблон № 1 письма-заявления

“__” _________ ____ г.  	БЛАНК ПРЕДПРИЯТИЯ

Директору УП «Центр экспертиз 
и испытаний в здравоохранении»
Гринько Д.В.

Заявление

Заявитель _______________________, страна,

 резидент РБ
 нерезидент РБ

учетный номер налогоплательщика (заявителя): ______________________
просит заключить договор на проведение комплекса предварительных технических работ, связанных с проведением экспертиз для подтверждения соответствия стратегически важного лекарственного препарата требованиям безопасности, эффективности и качества, предшествующих:
 государственной регистрации по стандартной процедуре (условной государственной регистрации) -
в количестве __________
		ДРУ	- 	_______________________________________ (страна)
		производитель ВКК	- 	__________________________ (страна)

 подтверждению государственной регистрации по стандартной процедуре (подтверждению условной государственной регистрации)
в количестве __________
		ДРУ	- 	_______________________________________ (страна)
		производитель ВКК	- 	__________________________ (страна)

 государственной регистрации (подтверждения государственной регистрации) в упрощенном порядке
в количестве __________
		ДРУ	- 	_______________________________________ (страна)
		производитель ВКК	- 	__________________________ (страна)

 условной государственной регистрации для экстренного применения
в количестве __________
		ДРУ	- 	_______________________________________ (страна)
		производитель ВКК	- 	__________________________ (страна)

 внесению изменений в регистрационные досье
в количестве __________
		ДРУ	- 	_______________________________________ (страна)
		производитель ВКК	- 	__________________________ (страна)
		 по ускоренной процедуре
		 устранение технических ошибок (опечаток)

 внесению изменений в ОХЛП и ЛВ (переход с УП «ЦЭИЗ» на ГУ «Госфармнадзор»)
в количестве __________
		ДРУ	- 	_______________________________________ (страна)
		производитель ВКК	- 	__________________________ (страна)
		 по ускоренной процедуре

Валюта платежа: ______________.
 оплаты со счета типа «Т»
 оплаты наличными

Руководитель предприятия    ______________________________	ФИО	
                                                                       (подпись)		

(или доверенный представитель на основании доверенности________________________)

В случаях представления интересов держателя регистрационного удостоверения при подаче первого заявления в период действия доверенности к заявлению необходимо приложить оригинал доверенности.

Шаблон № 2 письма-заявления

“__” _________ ____ г.  	БЛАНК ПРЕДПРИЯТИЯ

Директору УП «Центр экспертиз 
и испытаний в здравоохранении»
Гринько Д.В.

Заявление

Заявитель _______________________, страна,

 резидент РБ
 нерезидент РБ

учетный номер налогоплательщика (заявителя): ______________________
просит заключить договор на проведение первичной экспертизы документов, составляющих регистрационное, для:
 государственной регистрации фармацевтической субстанции -
в количестве __________
		ДРУ	- 	_______________________________________ (страна)
		Производитель	- 	__________________________ (страна)

 внесения изменений в регистрационные досье лекарственного средства
в количестве __________
		ДРУ	- 	_______________________________________ (страна)
		производитель ВКК	- 	__________________________ (страна)
		 по ускоренной процедуре

 внесения изменений в ОХЛП и ЛВ (переход с УП «ЦЭИЗ» на ГУ «Госфармнадзор»)
в количестве __________
		ДРУ	- 	_______________________________________ (страна)
		производитель ВКК	- 	__________________________ (страна)
		 по ускоренной процедуре

Валюта платежа: ______________.
 оплаты со счета типа «Т»
 оплаты наличными

Руководитель предприятия    ______________________________	ФИО	
                                                                       (подпись)		

(или доверенный представитель на основании доверенности________________________)

В случаях представления интересов держателя регистрационного удостоверения при подаче первого заявления в период действия доверенности к заявлению необходимо приложить оригинал доверенности.