БЛАНК ЗАЯВИТЕЛЯ

ЗАЯВКА
на проведение комплекса предварительных технических работ, 
связанных с проведением экспертиз, инспектирования промышленного 
производства изделий медицинского назначения и медицинской техники, 
испытаний и других исследований, предшествующих государственной 
регистрации (перерегистрации) медицинских изделий

 Наименование заявителя

(страна, юридический адрес)

просит провести комплекс предварительных технических работ, предшествующих государственной регистрации/перерегистрации (нужное подчеркнуть), медицинских изделий, наименование нормативной технической документации, в соответствии с которой изготовлены изделия медицинского  назначения (при наличии):  

(наименование медицинских изделий, включая типы, модели, размеры)

производства __________________________________________________________________
(наименование, адрес производителя, страна)

место производства (производственная площадка)___________________________________
                                                                   (наименование, адрес производственной площадки, страна)

НОМЕНКЛАТУРА МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ
(Приложение N 3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 16.12.2014 N 1324)
Номенклатурный классификатор медицинских изделий	Коды в соответствии с Номенклатурной классификацией медицинских изделий по видам	
	ААА	ББ	ВВ	ГГ	

Основные показания для применения, способ применения  изделия медицинского назначения и (или) медицинской техники 

________________________________________________________________________________
 Срок  годности  (эксплуатации)  изделия  медицинского  назначения и (или) медицинской техники
________________________________________________________________________________
 Условия   хранения   изделия   медицинского   назначения   и  (или) медицинской техники 
________________________________________________________________________________
Цена изделия медицинского назначения и (или) медицинской техники в стране-производителе (согласно прайс-листа производителя)
________________________________________________________________________________

     Заявитель берет на себя ответственность за эффективность, безопасность и  качество  изделия медицинского назначения/медицинской техники (нужное подчеркнуть), а также  гарантирует достоверность информации, содержащейся в регистрационном досье и настоящем заявлении. Заявитель гарантирует, что права третьей стороны, защищенной патентом, не нарушаются в связи с государственной регистрацией/перерегистрацией медицинских изделий.

"__" ____________ 20__ г.   ______________________   ______________________
                                                       (подпись заявителя)       (инициалы, фамилия)

Адрес электронной почты, указанный при регистрации личного кабинета    ______________________________

 --------------------------------
     <*> С приложением электронной версии.