РОСИГЛИТАЗОН
Повышенный риск развития 
сердечно-сосудистых осложнений 

В конце 1990 года появилась принципиально новая группа лекарственных средств тиазолидиндионы, способная повышать чувствительность тканей к инсулину. Механизм действия препаратов данной группы связан с воздействием на транскрипцию генов, отвечающих за передачу эффектов инсулина в клетках. Тиазолидиндионы, устраняя инсулинорезистентность, усиливают физиологическое действие собственного эндогенного инсулина и при этом снижают его концентрацию в крови. 
Одним из основных современных представителей данной группы препаратов с наиболее обширной доказательной базой клинических испытаний является росиглитазон.
Поводом для очередного пересмотра профиля безопасности росиглитазона послужили данные мета-анализа, выполненного д-ром Steven Nissen и д-ром Kathy Wolski, результаты которого были опубликованы в медицинском журнале “The New England Journal of Medicine” в июне 2007г. В мета-анализ вошли данные рандомизированных клинических испытаний DREAM, ADOPT и 42 небольших исследования продолжительностью не менее 24 недель с такими известными конечными точками как инфаркт миокарда (ИМ) и сердечно-сосудистая смерть в результате сердечно-сосудистых осложнений (ССС). Количество пациентов, получающих росиглитазон, составило 15560 и 12283 пациента составили группу контроля либо плацебо. В результате мета-анализа было выявлено, что прием росиглитазона сопровождался достоверным повышением риска ИМ по сравнению с группой контроля. По мнению авторов также было отмечено повышение риска ССС в группе пациентов, принимающих росиглитазон, но различие не достигло уровня статистической значимости. Сами авторы пишут о необходимости более точной оценки сердечно-сосудистого риска на фоне приема росиглитазона. 
Из наиболее крупных исследований, вошедших в мета-анализ, исследователи часто обсуждали результаты крупного клинического испытания ADOPT, представляющего собой обширное, долгосрочное, двойное слепое сравнительное исследование по оценке эффективности росиглитазона, метформина, глибурида в отношении контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. В исследовании участвовало 4351 пациент. В ходе испытания было выявлено, что приём росиглитазон ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии, включая сердечную недостаточность, по сравнению с приёмом глибурида (Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, et al. Glycemic durability of rosiglitazone metformin, or glyburide monotherapy, N Engl J MED 2006.
Результаты мета-анализа были подтверждены данными, полученными при промежуточном анализе исследования RECORD, представляющего собой открытое многолетнее, рандомизированное, мультицентровое исследование с участием пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Дизайн испытания был ориентирован на оценку сердечно-сосудистых исходов. Промежуточный анализ безопасности был проведен в мае 2007 года на 4447 пациентах. В группу, принимающую росиглитазон, было включено 2220 пациентов, в контрольную группу 2227 пациентов, получающих комбинацию метформина и производных сульфонилмочевины. В ходе исследования было определено что пациенты, которые получали росиглитазон, имели значительно более высокий риск развития сердечной недостаточности, по сравнению с контрольной группой. Данное исследование будет продолжено с целью получения более точной оценки информации относительно риска развития нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы при применении росиглитазона и определения оптимальной комбинации для лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа (P.D Home, D Phil, N Engl J MED, 2007).
В данном контексте следует отметить, что при регистрации лекарственного средства росиглитазон на территории Европейского Союза в 2000 году было принято во внимание то обстоятельство, что назначение препарата противопоказано пациентам с сердечной недостаточностью в анамнезе. ЕМЕА с тех пор продолжало пристальное наблюдение за неблагоприятным воздействием росиглитазона на сердечно-сосудистую систему (сердечнососудистая недостаточность и другие кардиологические заболевания, включая инфаркт миокарда). Обновление инструкции по медицинскому применению было проведено ЕМЕА в 2006 году с указанием рисков развития ишемии миокарда при приёме росиглитазона.
На сегодняшний день, суммируя все данные, отсутствует единая точка зрения относительно оценки степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений при приёме росиглитазона. Соотношение риск/польза, по мнению ряда авторов, остаётся сомнительной. Большинством экспертов риск развития оценивается как повышенный. Требуются дальнейшие исследования для точного определения профиля безопасности росиглитазона с точки зрения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 

Планируемые регуляторные меры
С целью предотвращения развития серьёзных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и минимизации риска, инструкцию по медицинскому применению росиглитазона необходимо дополнить следующей информацией.
•	Раздел Противопоказания
Дополнить противопоказаниями к приёму при сердечной недостаточности I-IV степени (в том числе и в анамнезе), по классификации NYHA и в комбинации с инсулином.

•	Раздел Особые указания и предостережения
Дополнить информацией о том, что при приёме препарата признаки сердечной недостаточности чаще развиваются у больных, ранее перенесших данную патологию, у пожилых больных и у больных, страдающих почечной недостаточностью в легкой или средней степени тяжести. 
 Росиглитазон не рекомендуется к применению в комбинации с инсулином по причине учащения случаев развития сердечной недостаточности. 

•	Раздел Побочное действие
Раздел дополнить информацией об увеличении риска развития ишемии миокарда, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности при приёме росиглитазана (уровень рисков 1.31; 95%СI, 1.01 до 1.70).Частота развития сердечной недостаточности и ишемии миокарда оценивается как частая при приёме росиглитазона.

Механизм, лежащий в основе явного увеличения риска развития сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда и смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний, на фоне приёма росиглитазона, остаётся неизвестным. 
В заключении следует отметить, что крайне важным при проведении фармакотерапии является возможность адекватной оценки специалистом соотношения риск/польза лекарственного средства. Применительно к этому следует добавить, что помимо обсуждаемых в данном разделе сердечно-сосудистых осложнений, приём росиглитазона может привести к таким побочным реакциям как значительное повышение массы тела, повышение уровня ХС ЛПП низкой плотности, повышение риска переломов у женщин. 
На данном этапе назначение росиглитазона должно проводиться с учётом всех имеющихся сведений относительно профиля безопасности лекарственного средства с непосредственной оценкой потенциальной пользы и возможного риска, с учётом индивидуальной клинической особенности пациента. Помимо того пациентов с сердечной недостаточностью необходимо информировать о риске развития сердечной недостаточности при приеме препаратов из группы тиазолидиндионов.
В настоящее время на рынке РБ представлены следующие лекарственные средства данной группы: Авандия (росиглитазон), производства Glaxo Wellcomt Production, (Франция); Авандамет (росиглитазон/метформин), производства Glaxo Wellcomt Production, (Испания); Роглит (росиглитазон), производства Gedeon Richter, (Венгрия); Пиоглит (пиоглитазон), производства Sun Pharmaceutical Industries LTD, (Индия). 

1. N Engl J Med, June 14, 2007 “Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes”, Steven Nissen, Kathy Wolski
2. N Engl J Med July 5, 2007 “Rosiglitazone Evaluated for Cardiovascular Outcomes- An Interim Analysis”. Original article.
3. N Engl J Med, July 5, 2007 “The Record on Rosiglitazone and the Risk of Myocardial Infarction”.
4. N Engl J Med, July 5, 2007 “Rosiglitazone-Continued Uncertainty about Safety”.
5. “Роль Росиглитазона (Авандии) в лечении сахарного диабета типа 2”.Журнал “Фарматека”, № 11, 2007, Эндокринология
6. Press Release , EMEA statement on recent publication on cardiac safety of Rosiglitazone (Avandia, Avandament), 23 May 2007.
7. FDA News, August, 14, 2007 Manufacturers of Some Diabetes Drugs to Strengthen Warning on Heart Failure Risk