Форма Извещения о подозреваемой побочной реакции на медицинскую технику или изделия медицинского назначения со стороны лиц, занимающихся медицинской или фармацевтической деятельностью

Ф.И.О., должность, контактная информация	

Руководитель структурного подразделения	Руководитель учреждения	

Наименование, модель, каталожный номер, серийный номер, LOT	

Производитель, контакты	

Поставщик, контакты	

Дата производства. Гарантийные обязательства.	
день	месяц	год	

	
Период эксплуатации	

Выявленные недостатки, характер неисправности или несоответствия	

Дата выявления побочной реакции	
день	месяц	год	
			
Сведения о побочной реакции	

Принятые меры	

Примечания