БЛАНК организации здравоохранения

Республиканское унитарное предприятие «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении»
ЗАЯВКА
о включении в перечень медицинских организаций, имеющих право проводить клинические и (или) клинико-лабораторные испытания (исследования) медицинских изделий с целью оценки их безопасности             и клинической эффективности в целях регистрации в рамках Евразийского экономического союза
Заявитель
1	Полное наименование, организационно- правовая форма медицинской 
организации		
2	Сокращенное наименование**
медицинской организации		
3	Идентификационный номер
налогоплательщика		
4	Место нахождения (адрес) медицинской организации		
5	Контактный телефон, факс		
6	Адрес электронной почты		
7	Адрес сайта в сети Интернет**		
8	Фамилия, имя, отчество**, контактные данные руководителя медицинской организации		
9	Тип испытаний (исследований)	например:
Клинические испытания (исследования)
Клинико-лабораторные испытания (исследования)	
10	Виды деятельности медицинской организации   (с указанием адреса   мест   их осуществления)	
10.1	Адрес места осуществления
клинических испытаний (исследований)		
	Виды деятельности	Медицинская деятельность: 
например:
Стоматология терапевтическая Стоматология хирургическая Стоматология ортопедическая Лучевая диагностика
Кардиология
Аллергология
Онкология	

в лице	,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя медицинской организации действующего на основании	,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит включить в перечень медицинских организаций, имеющих право проводить 
клинические и (или) клинико-лабораторные испытания (исследования) медицинских изделий 
с целью оценки их безопасности и клинической эффективности в целях регистрации, и 
подтверждает соответствие испытательной лаборатории (центра) требованиям, указанным в 
Правилах проведения клинических и клинико-лабораторных испытаний (исследований) 
медицинских изделий, утвержденных Решением Совета Евразийской экономической 
комиссии от 12.02.2016 № 29.
Заявитель	____________________
Ф.И.О., подпись

“  ”   _________20     г.