БЛАНК организации здравоохранения

Республиканское унитарное предприятие «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении»
ЗАЯВКА
о включении в перечень исследовательских центров для проведения клинических испытаний в соответствии с Инструкцией о порядке проведения клинических испытаний медицинских изделий (изделий медицинского назначения, медицинской техники), утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 02.10.2025 № 133
Заявитель
1	Полное наименование, организационно- правовая форма медицинской 
организации		
2	Сокращенное наименование**
медицинской организации		
3	Идентификационный номер
налогоплательщика		
4	Место нахождения (адрес) медицинской организации		
5	Контактный телефон, факс		
6	Адрес электронной почты		
7	Адрес сайта в сети Интернет**		
8	Фамилия, имя, отчество**, контактные данные руководителя медицинской организации		
9	Тип испытаний (исследований)	Клинические испытания 	
10	Виды деятельности медицинской организации   (с указанием адреса   мест   их осуществления)	
10.1	Адрес места осуществления
клинических испытаний (исследований)		
	Виды деятельности	Медицинская деятельность: 
например:
Стоматология терапевтическая Стоматология хирургическая Стоматология ортопедическая Лучевая диагностика
Кардиология
Аллергология
Онкология	

в лице	,
Фамилия, имя, отчество (если имеется), должность руководителя медицинской организации действующего на основании	,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит включить в перечень медицинских организаций, имеющих право проводить 
клинические испытания медицинских изделий  (изделий медицинского назначения, медицинской техники) в рамках проведения комплекса предварительных технических работ, предшествующих их государственной регистрации (перерегистрации), внесению изменений в регистрационное досье на медицинские изделия, ранее зарегистрированные в Республике Беларусь, 
с целью оценки их безопасности и клинической эффективности в соответствии с Инструкцией о порядке проведения клинических испытаний медицинских изделий (изделий медицинского назначения, медицинской техники), утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 02.10.2025 № 133.
Заявитель	____________________
Ф.И.О., подпись

“  ”   _________20     г.